護士配置化療藥物時不使用生物安全柜的根源分
時間：2018-09-11 08:57:00 來源： 作者：admin
自20 世紀 40 年代化療藥物誕生并發展至今，腫瘤病人延長了生存時間，提高了生活質量，但同時，也造成許多 接觸危害 [1]。現階段使用的抗腫瘤藥物大多具有致突變性、致癌性和致畸性 [2]。在配置抗腫瘤藥物過程中，可形成含有毒性微粒的氣溶膠，通過皮膚和呼吸道進入體內。因此，我院于 2003 年為相關科室購置了生物安全柜，為護士在配置化療藥時起到防護作用。然而，護士在臨床實際配置化療藥物過程中，應用生物安全柜的依從性較差。根源分析(Rot Cause Analysis， RCA)[3] 是一種回溯性失誤分析工具，分析已發生的不良事件，從錯誤中找出系統中的弱點并加以矯正，以避免類似事件再發生。本文采用 RCA 法對我院血液科護士生物安全柜使用率不高的現狀作回顧性分析，尋找其根本原因，并探討改進措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院血液科病房現設床位 38 張。收治病種包括：出血性疾病、急慢性白血病、淋巴瘤等，其中白血病多以慢性粒細胞性白血病為主。病房實際在治療室配置的化療藥物為10 ～20 袋 / 天，而護士在配置化療藥物時使用生物安全柜的次數不到總量的 50%。
1.2 方法 采用 RCA 法，共有四個階段 [4]。第一階段為 RCA 前的準備與資料收集：成立 RCA 小組，包括 1 名護理部管理人員、1 名血液科病房護士長及 1 名護理學院教師。資料收集包括對病房護士的問卷調查、訪談、設備調查等。其中問卷采用自行設計的“護理人員化療藥物防護情況調查問卷”，共分 4 個維度：基本信息調查、防護現狀、化療藥物相關知識及需求。訪談則由研究者根據事先擬定的訪談提綱，采用半結構式訪談法進行。第二階段為找出近端原因：列出可能造成事件的護理程序、執行過程是否與設計一致，另一方面評估設計的操作程序是否有問題;列出事件的近端原因;再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因尋找應對措施。第三階段為確認根本原因：從系統因子中篩選出根本原因;確認根本原因間的關系。第四階段為制定和執行改進計劃。
2 結果
對病房護士配置化療藥物時未按要求在生物安全柜中操作的現狀進行根源分析，主要原因包括護理人員、政策、工作環境和資源環境方面，采用魚骨圖找出近端原因，見圖1。
2.1 護理人員方面
2.1.1 職業防護意識薄弱
護士在配置化療藥物過程中的自我防護意識薄弱，表現在配置化療藥物時，護士為了方便與普通補液一起配置，而不使用生物安全柜獨立操作。另一方面，在對護士的訪談中發現，護士對配置化療藥物時可能造成的職業危害存僥幸心理，有護士認為：“只要沖配時小心點，別濺出來就可以了，沒關系的。”
2.1.2 化療相關知識缺乏
問卷調查結果顯示，護士對化療相關知識回答平均正確率為 54.67%，50%的護士沒有參加過化療藥物相關培訓，10%的護士表示目前知識掌握情況無法滿足工作需求。同時，訪談發現，在入科培訓時，帶教老師只會口頭告知新入職護士一些化療藥物的相關知識，而這種傳授方式很大程度上取決于帶教老師的帶教意識和自身知識水平，較難保證知識的系統性。有護士說 ：“剛進來的時候，有些老師看到我在配置化療藥時，就會叫我小心點，然后我就知道這是化療藥，配置的時候要當心。”
2.2 政策方面
目前醫院及科室層面均無化療藥物相關職業防護制度，采用分散式管理方式，表現在未定期監督檢查防護措施落實情況及未定期對科室的空氣進行監測。一位護士這樣描述：“化療藥的危害是看不見、摸不著的，聽說有種空氣監測可以有報告，那樣至少會有感性的認識。”
2.3 工作環境方面
2.3.1 工作量大
調查顯示，血液科的腫瘤病人居多，而醫生的治療方案必須根據其血象、骨髓象、身體狀況、對藥物的反應及毒性反應隨時調整化療藥物的科類和劑量，這造成了臨時醫囑數量大、變化快等特點，也造成了這部分化療藥物的配置工作無法通過醫院靜脈藥物配置中心完成，而只能由病房護士承擔。
2.3.2 人力資源不足
我院血液科共有護士14人，按實際開放床位數計算，缺編 2人，均為女性，平均年齡為 (28.00±5.36) 歲;其中中專學歷 3人，大專10人，本科1人;護士 8人，護師 6 人;接觸化療藥物平均(7.13±6.57)年，其中長達 20 年，短則 0.5 年。對于臨時醫囑開具的補液，由治療班護士配置，治療班護士的工作職責除配置補液外，還包括清點物品、查對補液、推針等工作。另一方面，這些工作大多集中在早晨 8∶00 ～10∶00，造成了時段性忙碌。
2.4 資源環境
操作臺窗口小，使護士在操作時僅前臂一部分置于操作臺內，局限了活動范圍，配置藥物費時、費力;操作臺臺面位置低，不方便護士站立操作，而治療室布局不夠合理，操作臺前無放置座椅的空間，導致護士不愿在生物安全柜中操作。
3 對策
3.1 規范化療藥物操作流程
護理管理部門應加強靜脈輸液工作中各環節的管理，對特殊藥物的管理制度和操作流程進行重新梳理和完善，如制定《化療藥物操作流程》《細胞毒性廢棄物處理程序》等，從制度層面保障護理操作的規范性。利用醫院中心靜脈藥物配置中心的資源，增強科室與配置中心的銜接與配合，將部分配置任務轉移至配置中心。對于只能在病房配置的緊急補液，要求嚴格按相關流程規范操作，注意工作細節，如佩戴口罩、手套、護目鏡和穿著防護衣，使用生物安全柜，規廢棄物的處理、意外事件的處理等。
3.2 開展化療藥物防護知識在職培訓
本次調查發現，我院血液科護士除崗前培訓中涉及部分職業防護培訓外，50%的護士從未參加過化療藥物職業防護相關培訓。美國醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)明確指出，從事涉及腫瘤治療工作的醫、藥、護等人員必須進行崗前知識培訓，內容包括腫瘤藥物的詳細介紹及各種治療信息、重要藥品知識、特殊藥品劑量使用等，通過系統學習，取得合格證書后方能從事化療操作相關工作。研究顯示，對腫瘤科職業接觸化療藥物護士進行防護干預可增強護士的 防護意識，轉變不良操作行為 [5]。因此，對于涉及化療操作科室的新入職護士開展化療藥物相關知識及防護方法的培訓勢在必行。此外，應鼓勵在職護士加強繼續教育，如參加職業防護繼續教育學習班，定期組織化療藥物相關業務學習，不定期赴外院學習交流等，及時更新化療知識和職業防護相關信息，不斷提高護士的職業防護意識。
3.3 加強化療藥物職業防護管理
醫院管理者應充分重視相關科室的防護教育，加強防護管理，增強護士的職業防護意識，為護士積極創建安全的工作環境，如重新布局治療室，專辟化療藥物配置區;為生物安全柜配備合適高度的座椅，方便護士操作;合理配置護理人力資源，在化療藥物集中配置時間段，安排其他護士協助治療班護士的工作;定期安排專業人員監測病房空氣質量，匯報監測結果，起到警示作用。此外，還應重視對化療藥物配置護 士的健康管理。黃敏等 [6] 提出，建立護士個人健康檔案，每半年進行1次體檢，包括肝腎功能、胸透、白細胞及血小板等指標測定，一旦出現毒副反應征象，立即進行人員調整，使其危害降到低限度。
